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高血压脑病
疾病别名 :
所属部位 :头部,全身
就诊科室 :脑科,内科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    高血压脑病(hypertensive encephalopathy)是指在高血压病程中因血压急剧持续升高导致的急性脑循环障碍综合征。
任何类型高血压只要血压显著升高,均可引起高血压脑病但临床上多见于既往血压正常而突然发生高血压者,如急性肾小球肾炎、妊娠中毒症等也好发于急进型或严重缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的病人。除血压突然升高外,常伴剧烈头痛与神志改变有时还出现肢体活动障碍,眼底检查有局限性或弥漫性视网膜小动脉痉挛,但不一定有出血渗出或水肿降压治疗后可迅速恢复。
症状体征

  临床表现

  1.本病平均发病年龄为40岁,儿童和60岁以上亦可发生。发病年龄与病因有关,急性肾小球肾炎引起多见于儿童或青年,慢性肾小球肾炎以青少年及成年多见,子痫常发生于年轻妇女,恶性高血压引起多见于30~50岁。动脉压升高通常发生在高血压基础上,起病时先突然出现血压急骤升高,舒张压常在140mmHg以上,平均动脉压常为150~200mmHg。由于儿童、孕妇或产后妇女的初始血压较低,以及妊娠毒血症造成子痫的患者和急性肾小球肾炎患儿,当血压突升至180/120mmHg时即可发病。

  2.高血压脑病临床表现颇相似,可把高血压脑病看作发生在脑部的高血压危象。起病急骤,病情进展迅速,发生高血压脑病一般需12~48h,短则数分钟,长则1~3天,出现剧烈头痛、呕吐、视盘水肿和黑矇,部分患者出现一过性失语、偏瘫、偏身麻木、听力障碍和病理反射等。有时出现前驱症状,如精神错乱、水肿、无力和不适等,此时病人卧床休息,适当处理,常可避免进展。头痛常为早期症状,局限于后枕部或全头痛,清晨明显,情绪紧张、咳嗽及用力时加重,与血压增高及脑水肿导致颅内压增高有关,降压药和脱水剂可缓解。视盘水肿常伴火焰状出血、绒毛状渗出物和动脉痉挛变细等高血压性视网膜病变,多数患者出现视力模糊、偏盲或黑矇等。

  3.有些患者可伴颈强直,可能为枕骨大孔疝前期表现。癫痫发作常见(10.5%~41%),为脑缺血缺氧所致,多为全面性强直-阵挛发作,意识丧失可伴舌咬伤和尿失禁等;少数患者为局灶性,历时1~2min,可反复发作,最后进入癫痫持续状态,个别病例因发作诱发心力衰竭死亡。病人可出现嗜睡或昏迷,通常昏迷程度不深,可见烦躁、精神错乱、定向力及判断力障碍和冲动行为等。个别病人出现阵发性呼吸困难,是呼吸中枢缺血及酸中毒所致。及时降压治疗,患者所有症状可在数分钟至数天内消失,病程短,不遗留任何后遗症,如不及时救治可导致严重神经功能损害,甚至死亡。

疾病病因

  (一)发病原因

  任何类型的高血压均可发生高血压脑病。主要病因:

  1.原发性高血压 原发性高血压的发病率占1%左右,高血压病史较长,有明显脑血管硬化者更易发生。既往血压正常而突然出现高血压的疾病,如:急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。

  2.继发性高血压 如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等血压中等程度增高,也有发生高血压脑病的可能。

  3.某些药物或食物诱发高血压脑病 少见情况下,高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时,又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂,也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

  4.颈动脉内膜剥离术后 高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后,脑灌注突然增加,亦可引起高血压脑病。

鉴别诊断

  高血压脑病应与下列疾病鉴别:

  1.高血压脑病与高血压危象都是高血压的特殊临床表现,共同特点均表现血压急剧升高,但发病机制及临床表现不同。

  2.出血性卒中 脑出血或蛛网膜下腔出血(SAH)均可出现脑水肿及颅内压增高症状,如高血压、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作,甚至昏迷等。高血压脑病以舒张压升高为主,神经功能缺失症状体征为一过性,脑出血神经功能缺失体征固定并可加重,SAH可见脑膜刺激征,CT检查有肯定的鉴别价值,高血压脑病显示弥漫性脑水肿,脑卒中可见高密度或低密度病灶证据。

  3.尿毒症性脑病 尿毒症合并高血压并出现脑部症状时,须鉴别为高血压脑病或尿毒症脑病引起。高血压脑病常伴癫痫发作和黑矇,降压后症状迅速好转;尿毒症肾功能障碍严重,常伴扑翼样震颤或肌阵挛,血尿素氮或肌酐增高,透析治疗后症状可缓解;尿毒症患者很少发生癫痫样发作和黑矇,有助于鉴别。

  4.高血压性心脏病引起的肺水肿需与高血压脑病鉴别,前者有明显肺水肿症状体征,纠正肺水肿后血压下降,可资鉴别。

  5.颅内占位性病变:虽有严重头痛,但为缓慢出现,非突然发生,其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦是进行性加重。血压虽可升高,但不及高血压脑病的显著增高。

  6.颅内肿瘤,可通过脑超声波,脑血管造影或CT等检查加以确诊。

预防保健

  高血压脑病是一种非常危险的疾病,以脑部损害最为突出,必须及时抢救治疗。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛,甚至有意识和神志改变者,均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。此外在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。 系统治疗高血压和原发病、避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期、正规治疗。

护理
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治疗

  (一)治疗

  本病及时处理预后良好,处理不当可导致死亡,因此应力争早期确诊,卧床休息,尽快降血压,降低颅内压及减轻脑水肿,控制癫痫发作,预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是:

  1.高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg(高血压患者)或80mmHg以下(血压正常者),恢复脑血管自动调节机制,但降压不要过快、过低,以防发生脑血流灌注不足,诱发脑梗死;老年人个体差异大,血压易波动,用药应从小量开始,逐渐加量,以免血压降得过快、过低,引起心肌梗死等不良后果。临床常用:

  (1)硝普钠(Sodium nitroprusside):可同时使小动脉、毛细血管及小静脉扩张,静脉回心血量减少,左心室前后负荷均降低,适于伴左心衰或急性冠状动脉功能不全患者,50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速1ml/min,每2~3min测1次血压,调整滴速及用量使血压维持在适宜水平;此药降压迅速稳定,无不良反应,但理化性质不稳定,配制后须在12h内使用。

  (2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate):25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注,根据血压调节滴速,降压作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用较少,有人主张用它代替硝普钠,尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。

  (3) 利舍平(利血平)(Reserpine):可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存,扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射,1.5~3h起效,必要时每6~12h可重复注射,适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。

  (4)卡托普利(captopil):主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统)的特异性竞争型抑制剂,抑制RAA系统血管紧张素转换酶(ACE),阻止血管紧张素-Ⅰ转换为血管紧张素-Ⅱ,抑制醛固酮分泌,减少水钠潴留。12.5~25mg口服,3次/d,60~90min显效。可见胃肠道反应、失眠、口干及中性粒细胞减少,心衰患者不宜使用。

  (5)降压后可用硝苯地平(nifedipine,心痛定)10~20mg舌下含服或咬碎咽下或直肠给药,3次/d,也可用气雾剂喷入口咽部,每次0.5mg,连用6次;本药为钙通道拮抗药,20~30min起效,1.5~2h降压明显,1次用药后奏效达80%,可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病,病情不太严重患者最理想,是较安全、迅速的降压药。

  2.降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注,每6~8小时1次,心肾功能不全者慎用;可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松10~20mg静脉滴注合用。

  3.癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10~20mg缓慢静脉注射。若不能控制可用安定40~50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,应注意呼吸情况。也可用苯妥英(苯妥英钠),常与安定合用作为维持用药或用于出现呼吸抑制者,首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中,静脉滴注,300~500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射,与10%水合氯醛30ml灌肠,6h交替使用;控制发作1~2天后改用苯妥英(苯妥英钠)或卡马西平口服,维持2~3个月以防复发。

并发症

  易并发脑疝、罕见并发脑血栓形成或脑出血。

  1.脑疝 由于脑水肿加剧,其脑容积增加而压迫正常脑组织,易出现脑疝,可迅速死亡。

  2.脑血栓或脑出血 Schwartz等报道,110例高血压脑病中,3例因血小板减少导致致命大量脑出血,可见脑出血并发症虽然罕见,但后果严重。

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