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药物性肝病
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,内科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    药物性肝病(drug induced liver disease)简称药肝是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人,在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害均称药肝。目前至少有600多种药物可引起药肝,其表现与人类各种肝病的表现相同可以表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎肝硬化等。
症状体征

  药肝的诊断可根据服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活活检以及停药的效应作出综合诊断;诊断药肝前应了解:①用药史:任何一例肝病患者均必须询问发病前3个月内服过的药物,包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物;②原来有无肝病,有无病毒性肝炎和其他原因肝病的证据;③原发病是否有可能累及肝脏;④以往有无药物过敏史或过敏性疾病史,除用药史外,发现任何有关的过敏反应如皮疹和嗜酸性粒细胞增多对诊断药肝是十分重要的;诊断药肝时应与以下疾病作鉴别诊断:病毒性肝炎、全身性细菌感染、术后肝内汁淤积、胆总管炎伴/或急性胰腺炎、胆管损害、充血性心力衰竭、慢性肝病肝功能恶化;

  药物过敏反应所致的肝病诊断标准为:①服药开始后1~4周,出现肝功能障碍;②首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等;③发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达6%以上)或白细胞增加;④药物敏感试验(淋巴细胞培养试验、皮肤试验)为阳性;⑤偶然再次用药时可再引起肝病;具具①④或①⑤者可以确诊;具①②或①③者可以拟诊;在疾病早期进行肝活检有助于鉴别病变类型和了解损程度;

疾病病因

  药物在肝脏内进行代谢,通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶(简称药酶,包括细胞色素P-450,单氧化酶,细胞色素C还原酶等)以及胞浆中的辅酶Ⅱ(还原型NADPH),经过氧化或还原或水解形成相应的中间代谢产物(第Ⅰ相反应),再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合(第Ⅱ相反应,即药物的生物转化),形成水溶性的最终产物,排出体外;最终代谢产物的分子量大于200的经胆系从肠道排出,其余的则经肾脏泌出;

  药物引起肝脏损伤的机制可能为:①药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用,这类药肝可以预知;②机体对药物的过敏反应或对药物特异质反应(idiosyncracy)生成的中间代谢产物的过敏反应;是机体对药物及代谢产物或对药物及代谢产物与肝内大分子共价结合的复合物产生的免疫反应;这类药肝是不可预知的;

鉴别诊断

  (1)乏力、厌食、恶心、呕吐、轻度黄疸等临床症状及血清ALT、AST、TB、DB、ALP、r-GT、总胆汁酸等有不同程度升高的化验检查结果与病毒性肝炎相类似,但抗-HAVIgM、HBsAg、抗-HBcIgM 、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEVIgM均阴性;

  (2)有肝硬变时与血吸虫性肝硬变或肝炎肝硬化相类似,但血吸虫性肝硬变有疫水接触史,大便、肝组织、肠粘膜中可找到虫卵或孵化出毛蚴;肝炎肝硬化患者肝炎病毒标志物阳性;

  (3)胆汁淤积型药物性肝病应与以胆汁淤积为主要表现的其他疾病相鉴别:①其他急性肝内胆汁淤积:甲乙丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、手术后良性肝内胆汁淤积、器官移植后、严重革兰氏阴性杆菌感染、妊娠性复发性肝内胆汁淤积;②其他慢性肝内胆汁淤积:原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、部分病毒性肝炎、幼儿期肝内胆汁淤积(新生儿肝炎、动脉肝发育不良、Byler病、Alagille综合征等);

预防保健

  (1)用药前应了解患者既往有无药物过敏史,若有过敏史者应特别小心药物的选择;

  (2)有药物性肝病史者,应避免应用同类药物;

  (3)病人治疗期间应认真地对肝肾功能进行监测,以便及时发现问题,及时处理;

  (4)一旦发现肝脏受损应该立即停用有关的药品;

  (5)对过敏体质者、老幼患者及肝肾病患者用药剂量及时间应十分慎重;

护理

  (1)用药前应了解患者既往有无药物过敏史,若有过敏史者应特别小心药物的选择;

  (2)有药物性肝病史者,应避免应用同类药物;

  (3)病人治疗期间应认真地对肝肾功能进行监测,以便及时发现问题,及时处理;

  (4)一旦发现肝脏受损应该立即停用有关的药品;

  (5)对过敏体质者、老幼患者及肝肾病患者用药剂量及时间应十分慎重;

治疗

  停用致药肝或有可能引起药肝的药物,是最重要的治疗;适当休息,加强营养,支持疗法,给予高蛋白,高糖低脂饮食,补充维生素C、B和E;应用还原型谷胱甘肽以补充肝内SH基因,有利于药物的生物转化;

  淤胆者可试用苯巴比妥,有利于肝细胞内运载蛋白Y和X的生成,使间接胆红素转化为直接胆红素,改善胆红素代谢,严重淤胆病人可服消胆胺30mg早晚各1次,减少胆酸和药物在胃肠道的再吸收,也可短程使用糖皮质激素和强力宁(80~100ml加入葡萄糖液中青岛滴,每日1次);试用血量子疗法,每周2次,1~2月,对个别顽固性淤胆有退黄作用;

  晚近认为5-腺苷-L-蛋氨酸,又称腺苷蛋氨酸(Ademetionine,SAMe)是一种治疗肝内胆汁郁积的瓣药;动物实验发现该药能阻止并逆转由乙块雌二醇、α-异硫氰酸萘酯和氯丙嗪引起的淤胆,临床试验(双盲多中心及Meta-分析)结果证实该药对各种原因引起的肝内液胆病的在缓解搔痒,提高生活质量和改善生化指标,使其正常化方面有明显疗效,而无副作用;用药方法:1~2g/d静滴2周,以后改为1.6g/d分2次口服,到症状及生化指标改善,一般为4~8周;

  SAMe是在SAMe合成酶作用下,由蛋氨酸与ATP生成的化合物,在转甲基和转硫基作用中起重要作用;通过转甲基作用,增加膜磷脂的生物合成,由于磷脂/胆固醇比例增加,使膜流动性增加并增加K+,Na+-ATP酶活性,回忆胆酸的转动;同时通过转硫基作用,增加生成细胞内主要介毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸,增加直细胞的介毒作用和对自由基的保护作用,生成的牛磺酸可与胆酸结合,增加其可溶性,故SAMe对肝内胆汁淤积有一定的防治作用;肝损伤时,SAMe合成酶活性下降,内源性SAMe生成减少,故SAMe作业药物补充其不足,能直到防治作用;

  过量扑热息痛引起的肝损伤,可给予N-乙酰半胱氨酸(N-AC);这是半胱氨酸的前体,在药物摄入后24小时时内插胃管洗胃后,给予N-Ac140mg/kg(口服或从胃管注入),以后每4小时一次,70mg/kg,共72小时;

  重症患者导致肝功能衰竭或重度胆汁淤积,进展到肝硬化时,应考虑作肝移植;

并发症

  可出现上消化道出血、腹水、感染、电解质与酸碱平衡失调等并发症;

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