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羊水栓塞
疾病别名 :
所属部位 :腹部,女性盆骨
就诊科室 :妇产科
疾病用药 :
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

    羊水栓塞是分娩过程中羊水及其内容物进入母血循环,形成肺栓塞、休克凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征,是产科发病率低而病死率极高的并发症,产妇病死率达80%以上羊水栓塞起病急,病势凶险,多于发病后短时间死亡避免诱发因素,及时诊断,尽早组织抢救治疗,是抢救存活的关键。

  

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症状体征
临床表现

  羊水栓塞发病迅猛常来不及作许多实验室检查患者已经死亡因此为及早诊断必须熟悉发病诱因和前驱症状多数病例在发病时常首先出现寒战烦躁不安咳嗽气急发绀呕吐等症如羊水侵入量极少则症状较轻有时可自行恢复如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现

  1呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种暴发型为前驱症状之后很快出现呼吸困难发绀急性肺水肿时有咳嗽吐粉红色泡沫痰心率快血压下降甚至消失少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡缓慢型的呼吸循环系统症状较轻甚至无明显症状待至产后出现流血不止血液不凝时才被发现

  2全身出血倾向:部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期继而出现DIC呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向如粘膜皮肤针眼出血及血尿等且血液不凝值得注意的是部分羊水栓塞病例缺少呼吸循环系统的症状起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血

  3多系统脏器损伤:本病全身脏器均受损害除心脏外肾脏是最常受损害的器官由于肾脏缺氧出现尿少尿闭血尿氮质血症可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁抽搐昏迷

  诊断

  主要根据典型的临床表现迅速作出初步诊断并立即组织抢救在抢救的同时进行必要的辅助检查但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机

  1X线摄片:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张

  2肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊

  3DIC实验室检查的依倨:①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上;④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性;⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8~12分钟);⑥血涂片可见破碎的红细胞以上检查中有3项阳性方能诊断DIC无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验以>16分钟为阳性其方法为:取静脉血5ml置试管中观察如6~10分钟凝结提示纤维蛋白原值正常;11~15分钟凝结纤维蛋白原值>1.5g/L;16~30分钟凝结纤维蛋白原值为1.0~1.5g/L;如>30分钟纤维蛋白原值<1.0g/L

  骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物如不能进行尸检死后立即抽取右心血液如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊
疾病病因

  羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化;羊水中的有形物质包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等;其诱因如下:①经产妇居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率;羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放;进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦,如子宫破裂、子宫颈裂伤;

  1、急性呼吸循环衰竭:羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血循环,则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞,这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质;使肺血管发生痉挛,致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,于是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终致末梢循环衰竭,急性右心衰竭和急性呼吸衰竭;死亡病例中的75%死于此种原因;此外,羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克;

  2、急性弥散性血管内凝血(DIC):羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍,一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC;除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质,这些促凝物质促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶,同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC,血中纤维蛋白原被消耗而下降,纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍;此外纤维蛋白裂解产物蓄积,羊水本身又抑制子宫收缩,使子宫张力下降,致使子宫血不凝而出血不止;

  3、多脏器损伤,急性呼吸循环衰竭:DIC等病理变化常使母体多脏器受累,以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见;临床表现为急性肝、肾功能衰竭;当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure,MSOF),其病死率几乎达100%;羊水栓塞病理生理改变,详见图2;

羊水栓塞

  图2 羊水栓塞病理生理改变示意图

鉴别诊断

  1、子痫抽搐:通常有高血压、浮肿及蛋白尿史,在产前、产时、产后均可发生,无胎膜破裂因素,胸部检查一般无罗音;DIC的检查一般无异常;

  2、充血性心力衰竭:有心脏病史,有心脏负担加重的诱因,患者突发心慌气短,咳泡沫状痰,一般无抽搐、出血和肾衰表现;在心衰控制后症状能好转;

  3、脑血管意外:患者有高血压病史,有头痛、头晕,突然昏迷,可发生偏瘫;

  4、癫痫:患者往往有抽风病史,有精神因素的诱因;患者一般无DIC和肾衰;

  5、其它非DIC原因引起的产后出血:一般可找到明确的病因,无凝血机制的改变;6、血栓栓塞性疾病:患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现,一般无出血;

预防保健
如能注意以下数项则对于预防羊水栓塞有利

  1人工破膜时不兼行剥膜以减少子宫颈管的小血管破损

  2不在宫缩时行人工破膜

  3掌握剖宫产指征术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管

  4掌握缩宫素应用指征

  5对死胎胎盘早期剥离等情况应严密观察

  6避免产伤子宫破裂子宫颈裂伤等
护理
如能注意以下数项则对于预防羊水栓塞有利

  1人工破膜时不兼行剥膜以减少子宫颈管的小血管破损

  2不在宫缩时行人工破膜

  3掌握剖宫产指征术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管

  4掌握缩宫素应用指征

  5对死胎胎盘早期剥离等情况应严密观察

  6避免产伤子宫破裂子宫颈裂伤等
治疗

  羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫;归纳为以下几方面;

  1、抗过敏:出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素,常选用氢化可的松,即时500mg,一般每日1000~2000mg,静脉滴注;但激素可抑制网状内皮系统功能,使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC,故反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好;

  2、吸氧:应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧,鼻导管给氧效果不佳;有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他组织缺氧;

  3、解除肺动脉高压:供氧只能解决肺泡氧压,而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭;常用药物有下列:

  (1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用;剂量为0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,静脉注射;

  (2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物;剂量为30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射;

  (3)阿托品:解除肺血管痉挛,还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环;剂量为0.5~1mg,静脉注射,每10~15分钟一次,至症状好转;

  (4)酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注;

  4、抗休克:羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关;故处理时必须综合考虑;

  (1)扩充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭;有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(PCWP),边监测心脏负荷边补充血容量;如无条件测量PCWP,可根据中心静脉压指导输液;无论用哪种监护方法,都应在插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查;扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液;

  (2)纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100~200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2~2/3;最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药;

  (3)调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供;

  5、防治DIC:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能;首次应用肝素量1mg/kg(约50mg),加入生理盐水100ml内,静脉滴注,1小时滴完;可用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药;维持凝血时间在20分钟左右为好;羊水栓塞可发生在产前、产时或产后;应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝;

  6、预防心力衰竭:可用快速洋地黄制剂,去乙酰毛花苷(西地兰)0.2~0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml,静脉注射,必要时4~6小时重复一次,总量每日<1.2mg;另辅以呋塞米40~80mg,静脉注射,防治心力衰竭,对提高抢救成功率具有重要意义;

  7、防治多器官损伤:羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外,其次便是坚肾脏;为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的血灌注量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,应给予利尿药物治疗;无效者常提示急性肾功能衰竭,应尽早采用血液透析等急救措施;

  8、及时正确使用抗生素,以预防感染;

  9、产科处理:及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要;羊水栓塞发生于胎儿娩出前,应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等;如子宫颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;子宫颈口开全,胎先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产;术时及产后密切注意子宫出血等情况;如无出血,继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行子宫切除术,以控制胎盘剥离面血窦出血,并阻断羊水沉渣继续进入血循环,使病情加重;对宫缩剂的使用意见尚不一致,不同意使用者认为加强宫缩,可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环,导致病情恶化;众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用,是产后胎盘剥离面止血的重要机制,为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好;但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素,应立即停输;

羊水栓塞

  图1 羊水栓塞的产科处理方案

并发症
本病全身脏器均受损害除心脏外肾脏是最常受损害的器官由于肾脏缺氧出现尿少尿闭血尿氮质血症可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁抽搐昏迷
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